DATOS DE LA ANATOMIA DEL HOMBRO
Hay en la anatomía de la articulación del hombro, hechos importantes que ayudan a explicar la patogenia, sintomatología, complicaciones y tratamiento de esta luxación.
A modo de recuerdo señalamos algunos hechos básicos, pero sería aconsejable un estudio más acabado del problema.
Es una articulación de gran movilidad.
Hay una gran laxitud cápsulo-ligamentosa, que permite la gran movilidad articular.
Desproporción entre el tamaño de las superficies articulares correspondientes. La glenoides es muy pequeña y la cabeza humeral muy grande. Ello determina la fácil desestabilización de la articulación.
La cara anterior de la cápsula articular (muy laxa) está reforzada por tres ligamentos gleno-humerales, que dejan entre ellos un sector capsular sin refuerzo ligamentoso (foramen oval de Weibrecht); por allí escapa la cabeza humeral.
El nervio circunflejo (motor del músculo deltoides) circunscribe estrechamente el cuello del húmero; es muy corto y su distancia al origen del plexo es muy pequeña. Por ello su capacidad de elongación es mínima. Tiene una pequeña zona de sensibilidad cutánea en la cara postero externa del 1/3 superior del hombro y brazo.
La cavidad glenoídea presta inserción al rodete de ampliación, en el cual a su vez busca sujeción la cápsula articular. Es tan sólida esta unión que, con mucha frecuencia, se desprende la inserción del rodete en el hueso, quedando intacta la unión entre cápsula y rodete
SINTOMAS Y DIAGNOSTICO
En general el diagnóstico es simple; al antecedente de la caída, la posición del brazo, enfermo con mucho dolor en el hombro, sujetándose el antebrazo con el codo flectado, revela lo que ha ocurrido.
Cuadro clínico
Enfermo joven.
Con el antecedentes de una caída con el brazo en abducción y rotado al externo.
Brazo fijo en abducción ligera.
Aplanamiento del contorno del hombro; "hombro en charretera", producido por la prominencia del acromion; en ausencia de la cabeza humeral bajo del deltoides, éste cae vertical hacia abajo.
Desaparece el hueco delto-pectoral; ahora allí se ve y se palpa la prominencia de la cabeza humeral.
La región sub-acromial está vacía; y allí puede introducir sus dedos bajo el acromion: "golpe de hacha" sub-acromial.
Miembro inferior en ligera rotación interna; palma de la mano mira ligeramente hacia adentro y atrás.
El brazo aparece algo más largo, especialmente en la luxación infra-glenoídea.
La signología no varía sustancialmente en las tres variedades de luxaciones anteriores; es posible ubicar la cabeza humeral en los sitios axilar, sub-coracoidea o sub-clavicular en las variedades respectivas.
El diagnóstico de luxación de hombro no basta; debe investigarse de inmediato el posible compromiso neurológico o vascular.
Diagnóstico del compromiso del nervio circunflejo
Es la complicación neurológica más frecuente y debe ser investigada antes y después de la maniobra de reducción, dejando constancia escrita de su existencia.
Del compromiso motor: el deltoides está paralizado; pero no es fácil comprobarlo por imposibilidad de mover el hombro; la flacidez del músculo paralizado no es un signo seguro.
Del compromiso de la sensibilidad: el circunflejo, nervio esencialmente motor (del deltoides) presenta una zona de sensibilidad cutánea a lo largo de la cara postero-externa de la región deltoidea y mitad superior del brazo.
La pérdida parcial o total de la sensibilidad de esta zona cutánea, indica que el compromiso neurológico del cincunflejo es seguro.
El hallazgo debe ser consignado por escrito e informado a los familiares del enfermo. Si fuese posible, debe pedirse la interconsulta a un neurólogo.
La comprobación de la complicación neurológica tiene una importancia trascendental en el pronóstico y en el tratamiento. Ante el daño del nervio circunflejo, la luxación en sí misma deja de tener un valor preeminente y el tratamiento deberá ser dirigido con gran dedicación al problema del músculo denervado.
Ignorar la existencia de esta complicación y no abordarla en forma correcta, determinará la pérdida irreparable de la función útil del hombro (movimiento de abducción).
Examen radiográfico
idealmente debiera tenerse una buena radiografía del hombro, previa a la maniobra de reducción; sin embargo, ésta no debiera ser pospuesta si no es posible obtener una radiografía inmediata.
Objetivos
Investigar si hay fractura del troquíter y sus caracteres.
Confirmar el diagnóstico exacto.
TRATAMIENTO
Las maniobras por las cuales se reduce la luxación debieran ser tan suaves que, en general, no debiera ser necesaria una anestesia general para conseguirla.
Así, pudiera intentarse esta reducción sin anestesia, en casos excepcionales:
Luxación de menos de dos horas.
Enfermo joven.
Enfermo tranquilo y confiado.
Cirujano con una buena experiencia traumatológica.
Sin embargo, son tales las ventajas que la anestesia general le ofrece tanto al enfermo como al cirujano, que es excepcional que se intente la reducción sin ella. En luxaciones que tengan ya más de dos a tres horas, en enfermos de edad avanzada con muy probable osteoporosis que hace fácil una fractura del cuello del húmero, con mucho dolor, excitados, temerosos, etc., o cuando se carece de la debida experiencia, resulta desaconsejable el intento de reducir sin anestesia.
Son tres los métodos más usados para conseguir la reducción.
Procedimiento post-reducción
La reducción de la luxación no determina el fin del tratamiento; quedan por cumplir los siguientes procedimientos:
Comprobación de indemnidad del nervio circunflejo, y que no haya compromiso vascular (pulso radial, temperatura y color de los tegumentos de la mano, ausencia de dolor muscular por isquemia).
Radiografía del hombro para comprobar que no ha habido una fractura (troquíter) y que la luxación está reducida.
Inmovilización del hombro, de modo que impida los movimientos de abducción y rotación externa.
El vendaje Velpeau es una buena inmovilización, que se debe mantener por 10 a 15 días, para iniciar ejercicios activos del hombro y codo, controlados por el médico por lo menos una vez por semana y realizados todos los días y varias veces al día.
No se autoriza la práctica de actividades deportivas, atléticas, de esfuerzo físico, antes de los dos a tres meses.
Los plazos señalados son más largos y la estrictez en el cumplimiento de las indicaciones es mayor en enfermos pasados los 40 a 45 años de edad.
1 comentario:
Hoy tengo 36 años me luxe el hombroa a los 19 recuerdo que quice bajar al contrario en una colada con el brazo extendido y senti como una palanca, posteriormente se me continuo saliendo cuando practiba beisbol y desde entonces practicamente no lo juego, he practicado el atletismo pero ya cansado tengo que modificar mi braceo porque siento que se me empieza a caer el hombro y lo muevo como si trajera un cabrestillo. Sera necesaria una operación? podria volver a jugar beisbol?
Publicar un comentario